手術の詳細ですが、その日の手術は、UKA、鏡視下バンカート、腱板修復術の３例でした。
オペ室に入ってまず思ったこと。窓があって明るい。日本にはない風景でした。

１例目は外側OAに対するカスタムメイドのUKA（人工膝関節単顆置換術）でした。
CTデータを送って約６週間ほどで、患者の骨形態に合わせたUKAが送られてくるそうです。
ちなみに「オーダーメイド」は通じず、調べたところ和製英語でした。
和製英語って紛らわしいですよねー。何度間違ってきたことか、、

人工膝関節で時間がかかる作業は、骨切りの角度と、インプラントサイズの選択ですが、
カスタムメイドでは、すでにサイズは決まっており、それに合わせた専用の骨切りデバイスもあり、
選ぶのは２種類のインサートだけで、ほとんど時間がかかりません。
術前プランニングすらメーカーに任せた形になり、便利ですが心境としてはちょっと複雑ですね。

小侵襲、鎮痛管理は徹底しており、術前から経口鎮痛剤を投与、大腿神経エコー下ブロック、
執刀前に局麻、MISで展開、終刀前にも鎮痛剤カクテルを局注、クーリングの還流装置をつけて、
術後1-2時間後には立てるようになり、帰宅していました。初回外来は４日後だそうです。

２例目は、反復性肩関節脱臼に対する、鏡視下バンカート修復術でした。
小さな骨性バンカートもありましたが、４つのアンカーでいい感じに修復されていました。
３例目は、インピンジメント症候群に対する、鏡視下肩峰下除圧術でした。
ところが、鏡視してみると腱板断裂があり、途中でミニオープンにして腱板縫合術を追加しました。
色んな局面で、迷いが少なく決断が速かったですね。

スタートは８時で、小さなトラブルがありつつも、３時半ごろには３例終わってました。
同じオペ室でしたが、入れ替え時間が10分程度らしく、回転がめちゃくちゃ速かったです。
手洗いも速いし、麻酔の導入・覚醒も速いです。

ちょっとおもしろかったのが、手術の助手でした。
基本的に執刀医のRichardと、第一助手と、器械出しの３人でやってるのですが、
第一助手は、見るからにおじいちゃんで、話をしたところ、なんと87歳。
外科医を引退したあとも、趣味（バイト）で手伝いに来てるのだそうです。
ちょっと耳が遠くて、とぼけた仕草を時々見せて、ゆるキャラ的存在でした。

器械出しの男性が、あまりに動きが早くて、かなり感心してしまいました。
Richardに聞いたところ、彼はナースではなく、Operations Technician でした。
アメリカのナースは賃金が高騰しており、彼らはナースよりサラリーは安いが、
モチベーションは高いそうで、積極的にトレーニングなども受講しているようでした。

最後に、Richard 自身ですが、彼はSF出身、ボストン育ち、エール大学卒で、
1968年にMD取得、69-75年には名門 MayoClinicでResidencyをしています。
75年、33歳でモントレーにうつり、82年よりASCsで手術をしています。
奥さんのSusanは現役の判事です。超インテリ夫婦ですね。

初めての来日で京都と満開の桜を見てから、大の親日家になったようです。
それから日本関係の書籍を読みまくり、行きたい所リストを作って4-5回ほど来日しているようです。
自宅を訪問しましたが、玄関を自作で和風に改造し、庭も日本庭園を再現していました。
もし将来また来日されることがあれば、完璧な接待をしたいと思います。この恩は忘れません。

手術見学の後には、観光にも連れて行ってもらいました。

モントレーは漁業で栄えた港町で、キャナリー・ロウという商店街や、
モントレーベイ水族館 などの観光スポットがあります。
今回は時間がなくて、水族館には行けませんでした。また次回。

カーメルは自然豊かな閑静な街で、かつて クリント・イーストウッドが市長を務めていました。
17マイルドライブ と呼ばれる海岸沿いのドライブコースがあり、みんなでドライブしました。
道沿いには美しい海岸線や、ゴルフコース、豪華な家々などが立ち並んでいます。

ペブルビーチ はそこを代表するビーチで、
Richard先生は、この海に魅せられてこの地に移り住んだようです。
もちろんヨットも所有しており、次回はセーリングに行こうとお誘いをいただきました。

海岸沿いにゴルフコースがいくつかあり、その１つ（Pebble Beach Golf Links ）は、
定期的に全米オープンの開催地なる名門コースだそうです。

Richard先生は、ペブルビーチにあるスポーツクラブ（The Beach & Tennis Club ）の会員で、
週に2-3回ほど、ジムで運動したり、プールで泳いだり、沿岸でスキューバをしたりするそうです。
毎週木曜は、クラブのダイニングルームで、フリーの軽食やイベントがあり、
僕らも少し参加させてもらいました。

会員同士で顔なじみも多いようで、いろんな人と挨拶しつつ席に案内してもらい、
食べ物はビュッフェスタイルで、もちろんイマイチでしたが、
あぁ、リッチな方々はこうやって社交してるのね、って感じで、貴重な体験でした。

先週は、モントレーに手術見学をしに行ってきました。

モントレーは、サンフランシスコから南に約2.5時間のところにある港町です。
隣町のカーメルと合わせて、人気の観光地です。

尋ねたドクターは、Richard Dauphine という整形外科医師で、
２年前に長崎大学が日本人工関節学会を主催した際に、講演に来ていただいた先生です。
レセプションでお話をさせていただき、その後、メールで講演の資料を送っていただいたり、
手術の教科書のCDをわざわざ郵送していただいたりと、優しくしていただいてました。

昨年、SFに留学した際にメールで連絡をし、いつでも遊びにおいでと言われていたのですが、
往復５時間が遠いのと、会話が続かずツライだろうな、というのがあり、
誰か一緒に行ってくれる人いないかなー、と思っていたところ、
同じくUCSFに留学中の、兵庫医大整形外科のM先生が一緒に来ていただけることになり
一泊二日で、一緒に行くことにしました。

リチャードの現在の診療現場ですが、彼は自分のクリニックを開業しており、
週に2-3日は、DaySurgery（日帰り手術）専門施設で手術をしています。

この DaySurgery専門施設は、Ambulatory Surgery Centers（ASCs）と言われており、
日本では馴染みがないですが、アメリカではかなり普及しているシステムで興味深いです。
アメリカで行われている手術の約70%が外来手術で、現在、その外来手術の約50％が
このようなDaySurgery専門施設で行われているそうです。

モントレーには、1982年より、Monterey Peninsula Surgery Center という
DaySurgery施設が開設され、現在は3ヶ所あり、さらに２つ建設中とのことです。

約60人の外科系医師と、15人の麻酔科が登録しており、1施設に3-5のオペ室程度で、
驚異の回転で手術をしており、年間に約7000例、1000万ドル以上の売り上げがあるそうです。
　
患者側の利点は、
- 医療費が安い：これが第一です。アメリカで手術をするには鬼のような費用がかかります。
- 家に帰れる：自宅で自分の時間を過ごせます
- 家でも管理ができるよう、低侵襲手術や鎮痛ケアを徹底してもらえる

医療側の利点は、
- 稼いだ分だけ報酬がもらえる：これはナースや一般職員にも適応され、毎月売り上げを集計し、
それに応じてボーナス（職員に対して計6万ドル/月 程度、30人いたとして約15万円）を
出しているそうです。職員のモチベーションがかなり高いですねー。やっぱりお金？
- 夜勤や当直がない：自宅で自分の時間を過ごせます
- クリニックを開業しても手術を継続できる：自分のスキルを生かせます
- 比較的健康な患者を対象とし急変が少ない：おそらく割のいい手術ばかりしています。
- 感染がおきたら、感染症専門医に頼る

その分苦労している医師がいるような気がしてなりませんが、
医師も患者もお互いのQOL（お金、時間）を追求している、といった感じです。

当日も、UKA、鏡視下バンカート、鏡視下腱板縫合の３例を、１つのオペ室で行い、
３時過ぎに終了し、５時には会員制のスポーツクラブ でみんなでお茶しました。。

先日 、言及した変形性関節症（OA）の病態についてですが、
近年では下記の論文が話題となりました。
Identification of a central role for complement in osteoarthritis.
Nature Medicine 17, 1674–1679 (2011)
１ 　２ 　３

お隣のライバル校、スタンフォード大学からの報告で、
OAの発症過程における補体系による炎症性変化の中心的な役割を証明し、
OAは、以前から考えられていた 関節の wear and tear（摩耗）ではなく、
low-grade inflammation（軽度の炎症）によって引き起こされる、と導いています。

僕としてはやはり、その炎症性変化も、最初はメカニカルストレスに起因しており、
炎症で全てを説明できるものではないと思っていますが、
発症後の進行に大きな影響を与えているのは事実だと思っています。

最近、飛行機内で熟睡するのがうまくなってきました。
ほとんどは慣れですが、以下にボクの小さい努力を列挙してみます。

航空券：　深夜便がベターです。窓側・通路側は個人の好みですが、僕は窓側派。
持参：　　眠剤（レンドルミン）とmyブランケットをいつも持参してます。
チェックイン：　　　スタアラ ゴールドメンバーの場合、ANA便のチェックイン時に、
　　　　　　　　　　プレミアムエコノミーに無料でアップグレードできる可能性があります。
　　　　　　　　　　足下が少しだけ広いです。プレエコがない国際線もあるので注意。
セキュリティー後：　水やポカリなどのペットボトルを買っておきます。機内って乾燥してて喉渇きますよね。
　　　　　　　　　　ANAは小さい水ボトルをくれますが、航空会社によっては水分の供給がプアで要注意です。
搭乗後：　僕は寒がりなので、ここでさらにブランケットをもう１枚もらってます。
　　　　　機内ってたいてい寒いですよね。それで寝れないこともあります。
　　　　　一度アメリカのクソ航空会社に一人一枚だと拒否されたことがありました。
　　　　　風邪をひいてるとでも言ってやれば良かったです。
寝ます：　食後に眠剤飲んで寝ます。問題は頭の置き場所ですが、僕は最近は、
　　　　　窓際のコーナーに巣を作って埋もれるか、テーブルでうつぶせ寝するかの２パターンです。
　　　　　肌触りのいいmyブランケットを首にぐるぐる巻きにして、首も安定して体も温まってグッドです。

ほか、機内食が嫌いな僕としては、

セキュリティー前：　　空港のローソンでおにぎりなどをガッツリ買っておきます。セキュリティーは通ります。
　　　　　　　　　　　アメリカから帰国の場合は、嫁おにぎり＆おかずをジップロックに入れて持参です。
機内食：　拒否です。

見返すと、たくさん書いた割には内容が薄いですが、
要は、食べて体温めて首を固定するってことだけですね。